CONSULTORIA DE SKINCARE PERSONALIZADA
Ficha de anamnese online • Biomédica Esteta: Letícia Bidigaray • CRBM: 011502
Dados pessoais
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Nome completo
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Idade
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Data de nascimento
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Cidade/Estado
*
Profissão
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Telefone/WhatsApp
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E-mail
*
Instagram (opcional)
Histórico de saúde
Doença de pele diagnosticada?
Sim
Não
Se sim, qual?
Condição de saúde relevante?
Sim
Não
Se sim, qual?
Uso contínuo de medicamentos?
Sim
Não
Se sim, quais?
Já usou isotretinoína (Roacutan)?
Sim
Não
Se sim, quando?
Está grávida ou amamentando?
Sim
Não
Possui alergias conhecidas?
Sim
Não
Se sim, quais?
🧴 Rotina de skincare atual
Usa produtos diariamente?
Sim
Não
Faz rotina de cuidados:
Manhã
Noite
Ambos
Nenhum
Liste os produtos (nome/marca):
(opcional)
Uso de ativos
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Ácido glicólico
Ácido salicílico
Retinol
Vitamina C
Niacinamida
Ácido mandélico
Ácido lático
Peróxido de benzoíla
Hidroquinona
Ácido azelaico
Peptídeos
Nenhum
Outros (opcional)
Autopercepção da pele
*
Oleosa
Mista
Seca
Sensível
Acneica
Normal
Queixas principais
*
Acne
Manchas
Melasma
Flacidez
Rugas / Linhas finas
Poros dilatados
Oleosidade excessiva
Ressecamento
Sensibilidade
Rosácea
Olheiras
Textura irregular
Outros
Outros (se marcou “Outros”)
Hábitos e exposição
Usa protetor solar diariamente?
Sim
Não
Reaplica o protetor solar?
Sim
Não
Exposição solar frequente?
Sim
Não
Ambiente com ar-condicionado?
Sim
Não
Fuma?
Sim
Não
Consome álcool com frequência?
Sim
Não
Ingestão de água diária aproximada (litros/dia)
🧬 Procedimentos estéticos anteriores
*
Limpeza de pele
Peeling químico
Laser
Microagulhamento
Skinbooster
Botox
Preenchimento
Nenhum
Outros (opcional)
Envio de fotos (obrigatório)
Luz natural • Sem maquiagem • Sem filtro • Sem flash • Pele limpa
Foto frontal
*
Perfil direito
*
Perfil esquerdo
*
💬 Objetivo com a consultoria
*
📝 Observações adicionais
Termo de consentimento (LGPD)
*
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e autorizo o uso dos meus dados exclusivamente para fins de análise e elaboração da consultoria de skincare personalizada, conforme LGPD.
Aceito o termo
Assinatura (nome completo)
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Data
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